Шунтування серця після інфаркту: кому показана операція і як минає відновлення

Коли коронарну артерію перекриває атеросклеротична бляшка, ділянка міокарда, до якої перестає надходити кров, зазнає киснева недостатність і поступово відмирає — на її місці формується рубець. Ця зона вже не скорочується, тож решта відділів серця працює з підвищеним навантаженням. Атеросклероз при цьому не зупиняється: просвіти судин звужуються далі, і захворювання прогресує.

Аортокоронарне шунтування (АКШ) вирішує цю проблему механічно. Хірург створює обхідний шлях для крові — шунт, який з’єднує ділянку ураженої судини зі здоровою артерією. Кров іде повз закупорену ділянку, і тканини серця знову отримують кисень та поживні речовини. Такі додаткові протоки між судинами називають анастомозами.

Як виникає ураження серця після інфаркту

Причиною найчастіше стає атеросклероз. Бляшка звужує просвіт коронарної артерії поступово, і спершу це проявляється як стенокардія — біль або стиснення за грудниною під час навантаження. Коли просвіт перекривається критично або повністю, виникає інфаркт: частина міокарда залишається без кровопостачання і гине.

Після інфаркту серце працює в інших умовах. Пошкоджена ділянка не бере участі в скороченні, тому здорові зони беруть на себе більше роботи. Якщо атеросклеротичний процес триває, звужуються й інші вінцеві артерії — розвивається коронарна хвороба серця, а ризик повторного нападу зростає.

Кому призначають аортокоронарне шунтування

Операція не є універсальним рішенням — її планують лише за певних умов, коли інші методи лікування не дають достатнього результату.

Основні показання до АКШ:

• ураження близько 30% усіх коронарних судин серця;
• непрохідність понад 50% лівої коронарної артерії, яка живить ліву частину серця;
• виражене звуження передньої міжшлуночкової артерії на самому початку або одночасна закупорка двох інших вінцевих артерій;
• інфаркт або інші ішемічні ураження серця.

Протипоказання теж чітко окреслені:

• атеросклеротичне ураження великої кількості вінцевих артерій;
• рубцева тканина в лівому шлуночку, що знижує швидкість викиду крові з нього приблизно на 70%;
• гостра серцева недостатність;
• супутні захворювання інших органів — ураження легень, онкологічні процеси.

Рішення про операцію ухвалює консиліум лікарів після обстеження. Сам лише діагноз «ішемічна хвороба серця» не означає, що пацієнта направлять на шунтування.

Види і методики коронарного шунтування

Сучасна хірургія пропонує кілька підходів, і вибір між ними залежить від стану пацієнта, локалізації ураження та складності випадку.

• з підключенням апарата штучного кровообігу (ШК);
• без штучного кровообігу, із застосуванням стабілізувального пристрою;
• мініінвазивне втручання — шунтування через невеликий розріз або проколи;
• традиційний метод реваскуляризації під загальним наркозом із розкриттям грудної клітки та використанням апарата ШК.

Перші два варіанти набули поширення завдяки перевагам: знижується ризик ускладнень, меншою є втрата крові під час розтину, а невеликі ділянки ушкодження загоюються швидше — пацієнт раніше повертається до активної діяльності.

Який матеріал використовують для шунта

Для обхідного шляху беруть власні судини пацієнта: грудну або променеву артерію, а також підшкірну вену стегна. Практика показує, що артеріальні шунти довговічніші за венозні трансплантати. Венозні шунти закупорюються приблизно в 30% випадків через 6–7 років після операції, тоді як артеріальні у 95% випадків функціонують понад 15 років.

Ці цифри — орієнтир, а не гарантія: на тривалість роботи шунта впливають і подальший спосіб життя, і контроль факторів ризику, і регулярність спостереження в лікаря.

Як готують пацієнта до операції

Підготовка триває кілька етапів і починається задовго до дня втручання.

Спершу виконують інструментальні дослідження: ЕКГ, різні тести та коронарографію — рентгенівське обстеження коронарних судин із введенням контрастної речовини. Саме коронарографія показує, де саме розташоване звуження і які його розміри.

Далі пацієнта готують безпосередньо до втручання:

• за добу припиняють прийом їжі та води; ліки приймають востаннє разом з останнім прийомом їжі;
• голять шкіру в місці майбутнього розрізу та на ділянці, звідки візьмуть донорську судину;
• за день до операції і на ранок проводять очищення кишечника пацієнта за допомогою клізми;
• уранці перед процедурою хворий має прийняти душ;
• за добу до втручання пацієнта оглядають хірург, анестезіолог і медичний персонал, виконують потрібні аналізи, обстеження серця, вимірюють тиск і вагу — від неї залежить дозування анестезії;
• приблизно за годину до операції дають заспокійливі препарати.

Потім пацієнта перевозять у хірургічний блок, укладають на операційний стіл, підключають пристрої, що підтримують життєдіяльність, і вводять наркоз.

Як минає операція

Втручання бувають екстреними та плановими. Термінова операція потрібна при непрохідності лівої коронарної артерії або ураженні кількох судин. Якщо ж уражена права частина міокарда, екстрене втручання протипоказане.

Планове шунтування після інфаркту зазвичай виконують на 3–7 день після нападу. Реваскуляризацію проводять на відкритому серці під загальним наркозом — або при самостійному скороченні м’яза, або з підключенням апарата штучного кровообігу. Вибір між цими варіантами залежить від стану пацієнта, розмірів уражених ділянок і співвідношення показань та протипоказань. Тривалість операції залежно від складності становить від 3 до 6 годин.

Послідовність дій хірургічної бригади така:

1. Розкривають грудну клітку й забирають грудну артерію для пересадки.
2. Підключають апарат штучного кровообігу, щоб підтримати роботу серця.
3. Вводять шунт.
4. Відключають апарат ШК і відновлюють нормальну роботу серця.
5. Накладають шви на місці розрізу та встановлюють дренаж (катетер).
6. Розсічену грудину скріплюють спеціальними металевими фіксаторами (металоостеосинтез), щоб кістки грудної клітки зрослися.

Відновлення після шунтування

Після операції пацієнта переводять у реанімаційне відділення на кілька днів. Перші 1–2 доби він перебуває на апараті, який штучно підтримує дихання.

Коли хворий починає дихати самостійно, для стимуляції роботи легень і профілактики застійних явищ йому призначають спеціальні вправи — зокрема надування гумової іграшки. Шви регулярно обробляють і перев’язують. Через 1–2 тижні після загоєння розрізів можна прийняти душ.

Для правильного зрощення грудини рекомендують носити корсет — до 6 місяців, поки кістка повністю не зростеться.

Харчування після операції має бути поживним і висококалорійним. Далі призначають фізичні вправи з поступовим зростанням навантаження. Активність починається з піших прогулянок усередині будівлі, потім переходять на вулицю, поступово збільшуючи відстань до 1 км на день. Повному відновленню сприяє подальше лікування в спеціалізованому санаторії.

Можливі ускладнення

Будь-яке втручання в роботу серця може мати наслідки. Їх поділяють на специфічні та неспецифічні.

Специфічні ускладнення пов’язані з роботою міокарда і станом вінцевих артерій: повторні серцеві напади, підвищений ризик летального наслідку через відторгнення шунта, запальні процеси в навколосерцевій сумці та плеврі внаслідок інфекції, порушення скоротливої функції серцевого м’яза, ризик інсульту.

Загальні ускладнення можуть виникнути після будь-якої операції:

• підвищення температури;
• прискорений пульс і аритмія;
• біль в грудній клітці і суглобах;
• загальна слабкість і нездужання;
• запалення та накопичення рідини в уражених ділянках;
• запалення легенів.

Частину цих станів вдається попередити або вчасно скоригувати — саме тому післяопераційне спостереження не менш важливе за саму операцію.

Профілактика: що залежить від самої людини

Атеросклероз і інфаркт міокарда легше попередити, ніж лікувати, і основні заходи цілком буденні.

• Збалансоване харчування з достатньою кількістю білка: овочеві, молочні та круп’яні супи, кисломолочні продукти, нежирне м’ясо птиці й риби, сирі овочі та фрукти, овочеві й фруктові соки.
• Обмеження смажених, гострих і солоних страв, копченостей, жирного м’яса, важких тваринних жирів і маргарину, а також продуктів із високим вмістом холестерину — фастфуду, картоплі фрі тощо.
• Відмова від алкоголю й тютюну.
• Активний спосіб життя: рівномірні фізичні навантаження, регулярні тривалі піші прогулянки.
• Прийом ліків, призначених лікарем для зміцнення серцево-судинної системи.
• Контроль ваги та регулярні огляди з визначенням рівня холестерину.

Для тих, хто переніс шунтування, куріння категорично протипоказане: нікотин руйнує шунти.

У більшості випадків люди після шунтування одужують настільки, що навіть відпадає необхідність прийому деяких лікарських засобів, які були показані раніше. АКШ дозволяє хворим, що страждають серцевими захворюваннями, значно подовжити та покращити якість життя, займатися улюбленою справою.

Коротко про головне

Шунтування не усуває атеросклероз — воно відновлює кровопостачання серця в обхід закупорених ділянок. Тому після операції залишаються ті самі завдання: контроль тиску й холестерину, відмова від куріння, поступове повернення до фізичної активності та регулярні огляди в лікаря. Рішення про операцію, її обсяг і терміни ухвалює лікарська команда з огляду на конкретну картину ураження судин — універсальних рекомендацій тут не існує.